杭州西湖益联保2022理赔须知

01享受待遇条件

按规定足额缴纳杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）保费的浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“西湖益联保”待遇。

02待遇种类

责任一：大病保险补充医疗保障

在医保定点医疗机构住院或规定病种门诊诊疗期间，发生的符合基本医保目录内自付费用、乙类自理费用以及浙江省大病保险特殊药品费用、PET-CT费用，扣除基本医保、大病保险、医疗救助后由个人负担的大病保险合规医疗费用，在扣除起付线后（起付线与保持一致）按80%比例进行给付，年度累计最高支付限额为120万元。

浙江省本级职工和杭州市大病保险起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。2021年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市大病保险起付线，按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）7500元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元（“持证人员”需到医保相关部门办理手续后方可享受相关待遇）。

责任二：医保目录外相关药品、自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障

责任二-1：在医保定点医疗机构住院和规定病种门诊诊疗期间（不含药店购买），发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用。（详见附件：责任二医保目录外药品清单）。起付线为0.7万元，0.7-3万元部分报销比例65%；3万元以上部分报销比例75%，年度累计最高支付限额为100万元。

责任二-2：在医保定点医疗机构住院期间，产生的符合临床诊疗规范所需的医保目录外诊疗项目费用（诊疗项目及价格按照《浙江省医疗服务价格手册》标准予以赔付，但不包括特需、整形美容类项目，含后续浙江省医保局增补项目）及在医保定点医疗机构住院期间，发生的符合临床诊疗规范所需的自费医用材料费用。(医用材料须为浙江省药械采购平台内属于集中采购范围的医用耗材)。扣除年度累计0.7万元起付线后，报销比例50%，年度累计最高支付限额为20万元。

责任三：特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗保障

责任三-1：被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品、耗材高额费用，但需符合目录所附可报的创新药品、耗材列明的适应症（相关药品已纳入医保范围的适应症不在本保障范围，详见附件：责任三特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障目录清单）。扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为50万元。

责任三-2：被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用。无起付线，按50%比例报销，年度累计最高支付限额为15万元。

责任四：罕见病专项药品医疗保障

治疗脊髓性肌萎缩症（简称SMA）其专属特效药诺西那生钠注射液（渤健）、治疗黏多糖贮积症IVA型其专属特效药唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、治疗法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)长期酶替代治疗专属特效药瑞普佳（武田-阿加糖酶α）。已纳入浙江省罕见病用药保障中的“治疗戈谢病专属特效药思而赞、治疗苯丙酮尿症专属特效药科望、治疗庞贝氏病专属特效药美而赞、治疗法布雷病专属特效药法布赞”（符合浙江省罕见病用药保障药品，并经省罕见病用药保障基金、杭州市大病保险基金、本保险责任一报销金额可抵扣免赔额，剩余部分费用纳入本项责任赔付）。扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为10万元。

03特别约定

（一）待遇核算

“西湖益联保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇（包括职工医保、城乡居民医保、大病保险等）后进行。

（二）转外就医

参保人员转外就医符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。

（三）不予报销情形

1、下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

（1）应当由第三人负担的；

（2）应当从工伤保险、生育保险中支付的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）保险合同中载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任；

（5）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

（6）法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，保险人不承担给付保险金的责任。

2.被保险人在保险期间未经浙江省本级或杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险报销的医疗费用，属于责任一、责任二保障范围内的医疗费不纳入本产品报销范围。

3.当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，本产品不予支付。

4.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

5.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，本产品不予支付。

04理赔结算

（一）系统联网“一站式”结算

在杭州市内就医通过基本医保实时刷卡结算的符合责任一、责任二的费用可在医疗机构进行“一站式”结算；在杭州市外就医（含省外）通过基本医保实时刷卡结算的符合责任一的费用也可在医疗机构进行“一站式”结算。

（二）零星报销结算

对于被保险人发生的不满足刷卡“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。在符合杭州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到承保公司公布的服务网点专设窗口进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口办理。

（三）创新药品、耗材及罕见病专项药品理赔约定及流程

1.关于创新药品、耗材费用保险金申请及给付的约定：

（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由杭州市二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品（详见附件2），本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的创新药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付个人承担的费用。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，药品需符合《门诊（药房）创新药品目录》中约定的商品名、药品名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）创新药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

2.理赔申请：

关注“西湖益联保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞创新药品、耗材费用保障，上传影像理赔材料。

3.药店购药直付领药流程：

被保险人申请创新药品用药合理性审核通过之后，由创新药品服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

（1）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将则由服务专员电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“西湖益联保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表2。

（2）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，创新药品服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

4.理赔材料：

（1）被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）药品处方

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）相关药品发票原件由承保公司收取，对不属于保险责任赔付的，退回发票原件

更多资讯请关注“西湖益联保”微信公众号，或承保公司官网及官方微信公众号。

【重要提示】

1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

（四）理赔注意事项：

1.受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔一个工作日内受理。

2.指定医疗机构，是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

3.专科医生指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

4.指定药店：“西湖益联保”创新药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。

5.慈善援助用药相关约定：被保险人使用“西湖益联保”创新药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“西湖益联保”高额外购自费药品费用保障部分。

38种创新药品、耗材目录(动态调整)

创新及罕见病药品、耗材指定药店

零星报销商保服务网点清单

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