杭州西湖益联保2022理赔报销指南（保障计划+参保范围）

（一）保障责任一览表

特别说明：

1、参保中断有3个月免责期，首次投保客户免责期与基本医保免责期保持一致。

2、各类分项责任（第二列责任列表）需单独累计起付线。

（二）参保适用人群

符合浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等投保限制条件。

（三）参保期间

2021年10月15日0时起至2021年12月31日24时止

（四）保障期限

2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止

（五）保费

150元/人（人民币壹佰伍拾元整），对于参加浙江省子女统筹医保、杭州市少儿医保、大学生医保参保人减免50元/人，按100元/人（人民币壹佰元整）收取。

（六）保障责任详述

1、大病保险补充医疗保障

在医保定点医疗机构住院或规定病种门诊诊疗期间，发生的符合基本医保目录内自付费用、乙类自理费用以及浙江省大病保险特殊药品费用、PET-CT费用，扣除基本医保、大病保险、医疗救助后由个人负担的大病保险合规医疗费用，在扣除起付线后（起付线与保持一致）按80%比例进行给付，年度累计最高支付限额为120万元。

浙江省本级职工和杭州市基本医保大病起付线由浙江省医疗保障局、杭州市医疗保障局根据相关文件对外公布。2021年省本级职工医保大病保险起付线为2.5万元。经民政部门认定的医疗救助对象起付线为1.25万元。杭州市基本医保大病保险起付线按以下人群区分：持有效期内杭州市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（简称“持证人员”）7500元，享受职工医保退休待遇的人员1.3万元，其他参保人员2.5万元（“持证人员”需到医保相关部门办理手续后方可享受相关待遇）。

2、医保目录外相关药品、自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障

责任二-1：在医保定点医疗机构住院和规定病种门诊诊疗期间（不含药店购买），发生的合理治疗所需的医保目录外具有国药准字、国药进字的药品费用。（详见附件：责任二医保目录外药品清单）。起付线为0.7万元，0.7-3万元部分报销比例65%；3万元以上部分报销比例75%，年度累计最高支付限额为100万元。

责任二-2：在医保定点医疗机构住院期间，产生的符合临床诊疗规范所需的医保目录外诊疗项目费用（诊疗项目及价格按照《浙江省医疗服务价格手册》标准予以赔付，但不包括特需、整形美容类项目，含后续浙江省医保局增补项目）及在医保定点医疗机构住院期间，发生的符合临床诊疗规范所需的自费医用材料费用。(医用材料须为浙江省药械采购平台内属于集中采购范围的医用耗材)。扣除年度累计0.7万元起付线后，报销比例50%，年度累计最高支付限额为20万元。

3、特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗保障

责任三-1：被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品、耗材高额费用，但需符合目录所附可报的创新药品、耗材列明的适应症（相关药品已纳入医保范围的适应症不在本保障范围，详见附件：责任三特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障目录清单）。扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为50万元。

责任三-2：被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用。无起付线，按50%比例报销，年度累计最高支付限额为15万元。

4、罕见病专项药品医疗保障

治疗脊髓性肌萎缩症（简称SMA）其专属特效药诺西那生钠注射液（渤健）、治疗黏多糖贮积症IVA型其专属特效药唯铭赞（BioMarin制药-依洛硫酸酯酶α注射液）、治疗法布雷病(α-半乳糖苷酶 A 缺乏症)长期酶替代治疗专属特效药瑞普佳（武田-阿加糖酶α）。已纳入浙江省罕见病用药保障中的“治疗戈谢病专属特效药思而赞、治疗苯丙酮尿症专属特效药科望、治疗庞贝氏病专属特效药美而赞、治疗法布雷病专属特效药法布赞”（符合浙江省罕见病用药保障药品，并经省罕见病用药保障基金、杭州市大病保险基金、本保险责任一报销金额可抵扣免赔额，剩余部分费用纳入本项责任赔付）。扣除年度累计1万元起付线后按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为10万元。